案例警示：未經(jīng)審批違規(guī)作業(yè)，4人中毒死亡！17人被問責
2023年5月29日16時許，在山西太原古交市西山煤電（集團）有限責任公司環(huán)保綠化分公司（以下簡稱“環(huán)保綠化分公司”）屯蘭凈化水廠內，玖鑫水暖經(jīng)銷部人員進行有限空間施工作業(yè)時發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失806.12萬元。
經(jīng)調查認定，太原古交西山煤電環(huán)保綠化分公司屯蘭凈化水廠“5·29”較大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖經(jīng)銷部未履行審批手續(xù)，現(xiàn)場施工人員違規(guī)作業(yè)、對有限空間存在風險認知不足而導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。
事故原因分析 現(xiàn)場施工作業(yè)人員嚴重違反有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”的程序規(guī)定，且未按規(guī)定要求佩戴個人安全防護設備、裝備，違規(guī)作業(yè)時瞬間吸入一氧化碳，導致中毒死亡。 一氧化碳來源：井下管道溝內均長期積聚有污水，1號井附近的管道溝內污水深約30厘米，事故人員所處位置水深最深約60厘米。厭氧菌對污水中的有機物降解過程中，會釋放出一氧化碳。污水底部是有機物分解物形成的污泥結構，這些污泥比表面積大、孔隙多，對氣體吸附量大，可將有機物降解產(chǎn)生的一氧化碳大量地吸附在其表面。當事故人員在污水中作業(yè)時，污水受到攪動，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m3)略小于空氣密度(1.29Kg/m3)，一氧化碳由污泥中迅速釋放到污水上方的空氣中。由于井下管道溝為有限空間，缺乏充足的通風換氣，導致井下管道溝內一氧化碳的濃度在短時間內迅速上升，一氧化碳在井下管道溝內大量積聚。 （二）間接原因 事故發(fā)生經(jīng)過 2023年5月29日09時05分許 李xx、李xx、武xx、張xx（乘坐一輛面包車）進入屯蘭凈化水廠內，開始廠區(qū)西面明渠混凝土變形鏟除施工作業(yè)。 09時20分許 環(huán)保綠化分公司運營二隊隊長楊洪勇到屯蘭凈化水廠巡視，在廠區(qū)西面明渠（混凝土變形鏟除施工作業(yè)點）遇到李十元，楊xx通過電話請環(huán)保綠化分公司維修隊隊長文xx安排李xx先行更換自來水管，文xx告知楊xx施工人員在現(xiàn)場，請楊xx現(xiàn)場和施工人員親自溝通。隨即，楊xx安排李xx更換自來水管施工作業(yè)。 16時左右 預制廠員工安xx檢查井下自來水管漏水情況時發(fā)現(xiàn)有人員遇困，隨即報告。 有關責任單位存在的主要問題 （一）事故發(fā)生單位（太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部） 該單位存在對有限空間現(xiàn)場施工作業(yè)安全監(jiān)管、安全告知不到位，未進行先通風、再檢測，直接進行施工作業(yè)等問題，違反了“先通風、再檢測、后作業(yè)”程序規(guī)定。 （二）事故相關單位（西山煤電〈集團〉有限責任公司環(huán)保綠化分公司） 該公司存在對風險辨識不明確、相關制度和操作規(guī)程不健全、落實不到位等問題。 （三）上級監(jiān)管部門（西山煤電〈集團〉有限責任公司） 事故調查報告共對17名有關責任人員提出處理建議。
