事故案例分析：三氧化釜泄漏導(dǎo)致火災(zāi)傷亡事故
案例三氧化釜泄漏導(dǎo)致火災(zāi)傷亡事故
1.事故經(jīng)過
某年5月18日下午14:00點(diǎn)，江陰市某化工廠當(dāng)班生產(chǎn)副廠長王某組織8名工人接班工作。接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當(dāng)時(shí)釜內(nèi)工作壓力0.75MPa,溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處出現(xiàn)泄漏，當(dāng)班長鐘某在觀察泄漏情況時(shí)，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘某就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉某、星某在副廠長王某的指派下，用扳手直接去緊攪拌密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題。當(dāng)劉某、星某對螺母緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動，無法旋緊。經(jīng)王某同意，劉某將手中的兩只扳手交給現(xiàn)場的工人陳某，自己去修理間取管鉗。劉某離開操作平臺約45s,走到修理間前時(shí)，15:00左右，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個生產(chǎn)車間起火。副廠長王某、工人李某當(dāng)場燒死，陳某、星某在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。
2.事故原因
(1)直接原因。
經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論證，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器傳動軸密封處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王某指揮，工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是乙酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成燥炸性混合氣體，遇到金屬撞擊的火花即發(fā)生爆炸，并形成大火。因此事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠長王某違章指揮，工人缺乏必要的安全知識。
(2)間接原因。
①管理混亂，生產(chǎn)無章可循。該廠自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制定與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程和設(shè)備使用管理制度。特別是北京某公司3月1日租賃該廠后，對工藝設(shè)備做了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項(xiàng)勞動安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常，沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
②工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉促上崗。該廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動力，進(jìn)場最早的1995年4月，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當(dāng)晚開會講注意事項(xiàng)，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不了解化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個生產(chǎn)過程全由賃方總經(jīng)理和生產(chǎn)副廠長王某具體指揮每個工人如何做。
③生產(chǎn)沒有依法辦理任何報(bào)批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)的基本條件。該廠自1995年5月起生產(chǎn)對硝基甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報(bào)辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準(zhǔn)，更沒有進(jìn)行勞動安全衛(wèi)生的“三同時(shí)”驗(yàn)收。尤其是作為工藝過程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜，是1994年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。
